A. La pathologie maligne du larynx:

Elle  se manifeste,

- au début de la maladie, par un trouble de la voix, " dysphonie qui dure , cancer qui s'assure"

- à un stade plus avancé, par une gêne respiratoire ou à la déglutition

Le diagnostic est suspecté par une endoscopie avec une fibre optique souple passant par le nez (nasofibroscopie), réalisée en consultation. Il s'agit d'un acte indolore. Un spray local d'anesthésie est parfois proposé.

Le diagnostic est confirmé par des prélèvements  (biopsies), réalisées sous anesthésie générale, lors d'un examen qu'on nomme la laryngoscopie en suspension 

 

Les moyens de traitement sont multiples et parfois associés: chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie.

Ils sont proposés au patient après une étude  du dossier médical en Réunion de Concertation Pluridiscplinaire (RCP) réunissant oncologue, radiothérapeute, chirurgien ORL, radiologue, médecin nucléaire, anatomopathologiste ...

Parmi les chirurgies on distingue 

- les cordectomies laser,

- les chirurgies trans-orales robo-assistées

- les laryngectomies partielles qui n'imposent pas le "trou" 

- les laryngectomies totales où la trachéostomie définitive est nécessaire.

Pour les professionnels :

Installation opératoire pour cordectomie transorale laser

1. La cordectomie laser permet la résection de cancers limités des cordes vocales,

par les voies naturelles, sans incision, sous microscope au travers d'un laryngoscope.

 

 

 

 

 

 

 

Il existe différents types de cordectomies plus ou moins étendues en fonction de la lésion initiale.

Les durées de séjour hospitalier sont courtes ;  

la chirurgie peut même être réalisée en ambulatoire.

 

Ci-dessous un exemple de cordectomie laser type I (ou mucosectomie).

Elle consiste à ne retirer que la muqueuse malade de la corde vocale en préservant le ligament et le muscle vocal.

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2. la chirurgie trans-orale robo-assistée

Il s'agit d'une des toutes dernières innovations en chirurgie des cancers limitées du larynx , dit "supraglottique", c'est à dire les cancer développés au-dessus du niveau des cordes vocales

En anglais l'acronyme est TORS (Trans Oral Robotic Surgery)

3. La laryngectomie partielle s'adresse à des cancers plus étendus.

Elle permet encore de garder au larynx les fonctions phonatoire, de déglutition et respiratoire.

La reprise de la déglutition nécessite une rééducation orthophonique.

Il n'y a pas de traitement adjuvant tel que la radiothérapie. 

LPSC Laryngectomie Partielle SupraCricoïdienne: pièce opératoire
 

4. La laryngectomie totale s'adresse à des cancers

- localement avancés qui ne peuvent pas être traités par radiothérapie

(exemples de pièces opératoires (âmes sensibles s'abstenir).

- ou en récidive après un 1er traitement de ce type ou par laryngectomie partielle.

Exemples de cancers du larynx (pour les professionnels) (endoscopie) 

Elle consiste à l'ablation du larynx malade.

cancer 

étage sus glottique

étage sous glottique

étage glottique

)

)

 
 

Dans certains cas la laryngectomie associe une exérèse partielle ou complète du pharynx (tube digestif): c'est la pharyngolaryngectomie

Ainsi au maximum on peut être amené à réaliser une pharyngolaryngectomie totale circulaire (PLTC)

qui nécessite un reconstruction spécifique du tube digestif

avec des techniques de reconstruction complexes utilisant des lambeaux libres micro-anastomosés.

Enfin ces chirurgies majeures sont associées à un curage ganglionnaire

qui consiste à retirer les ganglions du cou envahis par le cancer ou susceptibles de l'être

Pour ces formes de cancers localement avancés, la chirurgie est souvent associée en post-opératoire à une radio-chimiothérapie

Une préparation spécifique est nécessaire avant la chirurgie:

- vérification et remise en état de la denture si nécessaire avec des extractions dentaires pour les dents qui ne peuvent pas bénéficier de soin conservateur à cause de leur état de délabrement

- parfois encore la pose d'un sonde naso-gastrique ou une gastrostomie

- parfois la pose d'un catheter veineux de longue durée (dispositif veineux implantable ou DVI)

Deux questions récurrentes après une laryngectomie totale:

  1. - Comment vivre avec le "trou" (trachéostome)?

La respiration est naturelle et ne demande aucune adaptation.  Il est souvent nécessaire d'équiper le "trou" avec différents dispositifs médicaux, essentiellement pour:

       1.1 - calibrer l'orifice: c'est la canule trachéale.

        Une fois l'orifice du trachéostome stabilisé la canule n'est plus nécessaire.

       1.2 -  traiter l'air inspiré par un échangeur chaleur humidité = ECH ou "cassette", qui permet d'humidifer , de réchauffer et de filtrer les particules en suspension dans l'air (poussières, pollens, ...)

ECH: Echangeur Chaleur Humidité Cyranose
 

2. - Comment communiquer ?

 L'ablation du larynx, c'est l'ablation de l'organe vocal. La communication orale peut être obtenue avec deux techniques:

         2.1. - la voix oesophagienne:

 

         Exemple de voix oesophagienne 

 2.2. - la voix tracheo-oesophagienne:

       Elle utilise l'air contenu dans les poumons. A l'expiration, il passe au travers d'un dispositif placé entre l'oesophage et la trachée, la prothèse phonatoire, et entraine la vibration de l'oesophage qui produit la nouvelle "voix"

Principe de la voix trachéo-oesophagienne
 

Cette prothèse est mise en place lors de la chirurgie initiale ou dans un second temps, notamment si il y a un échec de la voix oesophagienne.

Son entretien est minime. Elle doit être régulièrement changée, tous les 3 à 4 mois en moyenne, à la consultation, sans anesthésie, sans douleur.

              La prothèse phonatoire n'est pas exempte de contraintes ou de complications:

- le nettoyage doit être quotidien avec une brossette spécifique,

- la fréquence des  changement est parfois plus grande que celle annoncée par les fabricants.

Elle est déterminée par l'apparition de fuites aux liquides au travers de la prothèse ou d'une diminution de la qualité de la production vocale,

- il faut pouvoir avoir facilement accès à un ORL pour changer rapidement  prothèse en cas de fuite salivaire ou alimentaire, au risque d'infection pulmonaire,

- enfin, à la longue l'orifice au travers duquel est positionné la prothèse peut s'élargir, occasionner des fausses routes autour de la prothèse.

Il faut alors intervenir pour tenter de réduire le calibre de la fistule. En cas d'échec il faut se résoudre à fermer la fistule lors d'une chirurgie non dénuée de risque car survenant sur un tissu précédemment opéré et irradié.

(Pour les pros

)

 

Pour en savoir plus:

- Union des Associations Françaises des laryngectomisés et Mutilés de la Voix

- Site élaboré par une équipe d'orthophonistes

- VOCAL (Vie Optimisée aprés Chirurgie d'Ablation du Larynx).

Association des laryngectomisés du Var, de leur famille et de leur soignant

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B. La pathologie maligne de l'hypopharynx

Elle se manifeste initialement par une gêne pour avaler (dysphagie) avec une sensation d'arrêt des aliments, parfois une douleur (odynophagie)

D'autres fois c'est l'apparition d'une masse dans le cou correspondant à une métastase ganglionnaire qui amènera à la découverte du site primitif du cancer

Le traitement fait appel selon les situations à la chirurgie, la chimiothérapie , la radiothérapie isolément ou en association.

A l'instar du larynx il existe différents moyens chirurgicaux, des résections plus ou moins importantes.

La chirurgie peut imposer dans le même temps le sacrifice du larynx, réalisant la pharyngo-laryngectomie totale.

Exemples

 

- exérèse par chirurgie transorale robot assistée: cancer du sinus piriforme droit: hémipharyngolaryngectomie supraglottique