Pour les professionnels

Les nodules de la thyroïde sont très fréquents.

Certains d'entre eux peuvent être cancéreux.

Il faut donc déterminer ceux qui ont une probabilité forte d'être malins,

pour limiter les chirurgies inutiles

(ou, en d'autres termes n'opérer que ceux qui doivent l'être).

Différents signes doivent mettre en éveil:

- nodule dur à la palpation,

- présence de gros ganglions dans le cou, 

- troubles de la voix par paralysie d'une corde vocale .

L' échographie est systématique.

Elle permet de définir les nodules pour lesquels une cytoponction est nécessaire.

(En pratique ces 2 examens  sont réalisés lors de 2 rendez-vous différents.)

90 à 95% des cancers de la thyroïde sont dits différenciés ,

(carcinome papillaire et vésiculaire (ou folliculaire)).

C'est d'eux dont il va être question dans la suite de notre propos

(Pour les cancers médullaires se reporter à la page spécifique      )

​Lors de l'échographie, les caractéristiques des nodules vont être notées:

- leur caractère plus ou moins échogène

                     par rapport au tissu thyroïdien normal, 

- la présence de microcalcifications,  

- l'irrégularité de leur pourtour,

- le caractère ovalaire ou non du nodule ...

Une probabilité de malignité est alors établie 

selon le score EU Ti-Rads

(Thyroid Imaging-Reporting and Database System)

 

Le score EU Ti-Rads permet de décider d'une cytoponction.

La cytoponction consiste à prélever

- sous contrôle échographique,

- à l'aide d'une aiguille fine,

- des cellules qui vont être analysées.

Elle est quasiment indolore.

Le résultat est obtenu en  une semaine.

 

 

 

 

L'analyse de la cytoponction

donne la conduite à tenir

en fonction dun score (Bethesda)

  - surveillance par échographie

  - nouvelle ponction 

  - ou chirurgie

 

Dans la majorité des cas, pour un nodule cancéreux,

le protocole de traitement comprend généralement 3 étapes:

- chirurgie

- IRAthérapie (ingestion orale d'Iode radioactif)

- traitement hormonal freinateur

 

 

 

 

 

Si une chirurgie est décidée, il s'agit d'enlever le lobe où se situe le nodule suspect.

                                                                                    (vidéos de chirurgie de la thyroïde)

Lors de l'opération on a recours à une analyse immédiate (biopsie extemporané)

pour guider le chirurgien  

   - si le nodule est bénin ou si le diagnostic reste incertain,

      il stoppe là le geste chirurgical

      et attend 8 à 10 jours d'avoir le résultat d'une analyse différée plus poussée.

  - si le nodule est malin,

     il réalise l'exérèse de l'autre lobe thyroïdien

     +- un  curage ganglionnaire autour du ou des nerfs récurrents

     +- un curage ganglionnaire autour de la jugulaire interne et de la carotide

 

 

 

 

 

(Dans le cas d'un nodule < 2 cm, sans ganglion suspect en préopératoire, on peut se limiter à l'ablation du seul lobe ou se situe le nodule et un curage des ganglions autour du nerf récurrent du même côté)

L'analyse de la tumeur et des ganglions permet:

  - de lui attribuer un score de gravité selon la classification TNM (Tumor, Node, Metastasis)

,,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- d'établir un stade de la maladie (de I à IV)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ls sont alors classés dans l'une des 3 catégories suivantes: 

faible risque, risque intermédiaire ou haut risque de récidive

 

Ce risque détermine

- la nécessité ou non d'un traitement complémentaire par iode radiocatif

(IRAthérapie)

- les modalités de ce traitement

    * dose 

    * Thyrogen ou sevrage hormonal

 

Il ne s'agit  ni une chimiothérapie, ni non plus une radiothérapie.

Il consiste à l'absorption d'une gélule d'iode radioactif

qui se fixe sur les éventuels micro reliquats de thyroïde et les détruits.

Pour en savoir plus, aller sur le site de la Société Française de Médecine Nucléaire

Par la suite on discute une hormonothérapie substitutive et freinatrice,

Elle est classiquement réalisée par du Levothyrox,

à prendre tous les jours, le matin, à jeun, à vie.

La posologie est adaptée par l'endocrinologue en fonction du taux de TSH (dosage sanguin) qu'on cherche à atteindre. 

 

 

 

 

Le pronostic est déterminé par le stade du cancer.

Pour les stades 1 et 2 il est excellent;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ganglions métastatiques

prélevés autour des nerfs récurrents

 (1) chimiothérapie et radiothérapie ne sont proposées que dans des cas très particuliers

(1)

La surveillance  après traitement est habituellement assurée par un endocrinologue ou votre médecin traitant. Il s'agit

- de l'échographie

- du dosage sanguin de la thyroglobuline après stimulation par Thyrogen

- et parfois, en fonction des situations,  de scintigraphie à l'Iode 131, de scanner , Pet scanner ...

La récidive peut être locale ou régionale (ganglions).

Dans le cas de récidive ganglionnaire

la discussion porte entre un traitement par iode radioactif et/ou chirurgie

La chirurgie ganglionnaire, sur un cou précédemment opéré, est difficile

et expose à plus de complications que sur un terrain vierge,

notamment sur le nerf récurrent.

On essaie de repérer le ganglion en préopératoire 

en lui injectant du charbon colloïdal sous guidage échographique.

Ainsi la recherche per opératoire est facilitée et le risque opératoire limité.

Brochure de la Ligue sur le cancer de la thyroïde  

Le cancer de la thyroïde est reconnu comme une Affection de Longue Durée (ALD).

Un protocole de soins est établi par le médecin traitant dés réception du compte-rendu anatomopathologique et adressé à la Caisse d'Assurance Maladie dont vous dépendez.

Il permet de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour les actes et prestations médicales en rapport avec l'ALD

La Haute Autorité de Santé (HAS) a édité un document qui récapitule toutes ces informations

Le cas particulier des microcancers

Il s'agit de cancer de moins de un cm 

Dans certains particuliers, pour ceux à très faible risque d'évolutivité,

la chirurgie n'est pas obligatoire

On peut aussi proposer

- la "surveillance active" (échographie tous les 6 à 12 mois), et ne décider d'une chirurgie qu'en cas d'évolution

- la thermoablation, courante dans les pays asiatiques, pour l'instant pratiquement pas proposée dans cette situation, en Europe mais en devenir